Subject: [reform:02660] 京大病院の医療事故について、組合支部が「声明」発表

From: "misyu" <[email-masked]>
Date: Fri, 17 Mar 2000 11:06:22 +0900

独立行政法人化をめぐる、病院部門の職場の様子について、過日投稿しました
が、その後、残念な事故が京都大学附属病院でも医療事故が発生しました。このこと
について下記のように、京大職組病院支部は「声明」を発表していますので紹介しま
す。

京大病院での医療事故に関する病院支部の声明

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2000年３月13日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都大学職員組合病院支部執行委員会

　京大病院で人工呼吸器の取り扱い上の過失により患者さんが亡くなられるという、
あってはならない事故が発生しました。患者さんのご冥福を心よりお祈り申し上げま
す。同時に、ご遺族をはじめ関係者の皆様に対して、安心して治療がうけられる病院
づくり求めて、運動を行ってきましたが、事故発生ということとなり、京都大学職員
組合病院支部としてお詫び致します。
　私達は、このような事故が再び発生する事のないように、全力をあげて努力する事
を、まず表明させていただきます。
　今回の事故について、報道では、人工呼吸器の加温加湿器に、誤って蒸留水の代わ
りに消毒用エタノールを注入し、その誤りに気付かなかったために、患者さんがエタ
ノール中毒で死亡したとされ、薬品管理の不充分さと、チェック機能の不充分さを指
摘しています。
　私達は、今回の事故の背景を明らかにし、二度とこのようなことがおこらないよう
にするために、現場で働く者の立場から見解を表明します。
　第一に、どのような場合においても「事故はあってはならないものである」という
ことは当然です。
　国立大学病院は、医学の教育・研究を行い、高度先進医療を提供する使命を持って
います。そのため、他の医療機関に比べ高度な医療が行なわれ、患者の重症度も高く
看護業務の高度化・過密化を招いています。
　京大病院においても、移植医療に代表されるように、最先端医療が全ての診療科で
実施されています。その上、政府の「効率化」優先政策により、病院の統廃合や混合
病棟化で度重なる診療科の変更がおこなわれてきました。さらに、病床稼動率上昇、
在院日数の短縮と、看護婦の大幅な増員がないままに、これらの指導は年々厳しく
なってきています。その結果、多くの病棟では、60人を超える患者を夜間はわずか３
名の看護婦で受け持っています。
　昼夜を問わず実施される検査や治療、処置に振り回され、充分な休息も取れないま
まに、長時間の緊張を強いられています。夜勤においては、一ヶ月9.2〜9.4回と国立
大学病院内でもワースト３に入り、週休２日制がすすんだ現在でも、35年前に出され
た、「看護婦の夜勤は複数で月８日以内」という人事院判定すら守られていません。
　緊張の上に勤務時間内に仕事が終わらず、一旦勤務に入ると何時に帰れるか解らな
い状況です。その上、勤務と勤務の間が５時間程度と、食事をとる時間もなくなるこ
とが数多くあります。
　限りなく広がる看護の業務と、多くのコ・メディカルスタッフのうめき声の中で京
大病院は稼動しています。この状況を知る他の公立病院の職員は、唖然として思わず
「地獄のようだ」と言いました。これが実態なのです。
　「このままではいつか事故が起きる」と私達は不安との背中あわせで、必死に患者
の安全を守り、責務を果たしてきました。
　今回の事故を知り、「何故薬剤を取り違えたのか」「何故長時間にわたって気付か
なかったのか」「アルコールの臭いはしなかったのか」等、素朴な疑問が聞かれま
す。しかし他の医療従事者の行為は、看護婦の介助や、補助がある事が多く二重の
チェック機能があるのに対して、看護婦は最終行為者であるために、チェックがしに
くい仕組みとなっています。
　最終行為のダブルチェックは現在の看護婦数では、大変困難な状況です。今回の事
故はこれらの状況のもとで発生した事故であると、私達は言わざるを得ません。
　第二に、私達はこのような実態の中にあって、一貫して「患者さんの安全と、医療
を受ける権利を守るために」私達の働く条件や、環境を改善するたたかいにとりくん
できました。
　一昨年よりは、「国立大学病院の看護婦の増員を求める」国会請願行動にもとりく
み、京大職組でも2万人余りの、患者さんや教職員、一般市民の方の賛同を得て国会
請願を行いました。国会では京大病院の勤務実態が示され、国立大学病院のあまりに
も過酷な勤務実態が質疑されました。にもかかわらず設置者の文部省は、92年に各県
知事には指示しながらも、自らは「看護婦確保法」に基づく増員計画を持たず、国の
「財政」難を理由に、小手先の増収計画を私達に押し付けてきたのです。
　また大学当局、病院当局は、私達の「何時、どこで医療事故が発生してもおかしく
ない、なんとかして！」との再三の現場からの訴えや警鐘に対して、個人の努力や各
職場の安全管理のみに委ね、何の危機感も持たず、政府の推し進める「効率化」政策
を次々と現場に押し付け、混乱をもたらしたのです。その責任は重大です。
　私達は、今、怒りと悲しみで一杯です。
　何故このような事故が発生したのか。個人や一つの職場だけの問題ではありませ
ん。これらの実態が改善されない限り、どの職場でも形を変えて発生する可能性があ
ると、断言せざるを得ません。
　私達は、今回の事故からも教訓を導き出し、政府・文部省及び病院当局の責任を追
及すると共に、その改善を早急に求める運動をひきつづき行います。
　そして現在の経済「効率」を優先する医療ではなく、看護婦をはじめコ・メディカ
ルスタッフの増員を強く要求し、安全を最優先にした「ゆとりある医療」を目指し、
全力でたたかうことを決意いたします。　　　　　　　　　　　　　　

みやがわ　かずゆき
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